KOLON (KALIN BAĞIRSAK) VE REKTUM KANSERİ

Kolon sindirim sistemimizin bir parcası olan kalın bağırsakların latince genel adıdır. Kalın bağırsağın ilk 1,5-2 metresine kolon,  ve son 15-20 cm’sine ise rektum ve anal kanal denir. Anal kanal anüste (kalın bağırsağın vücut dışına açılan bölümü) sonlanır. Sindirim sistemi yemeklerdeki besinlerin ( vitaminler, mineraller, karbonhidratlar, yağlar, proteinler ve su) sindirilmesi, gerekli besin ve enerjinin absorbe edilmesi ve atık maddelerin vücuttan atılması ile ilgilenen organ sistemidir. Sindirim sistemi yemek borusu (osefagus), mide, ince ve kalın bağırsaklardan oluşur.

Kolon kanserleri bir polip zemininde gelişirler.Normalde hergün milyonlarca kalın bağırsak hücresi görevini tamamlayıp ölür ve dışkı ile dışarı atılır.Bu hücrelerin yerine yeni hücreler yerleşir.Genetik veya çevresel faktörlerden dolayı bu hücrelerin genetik yapılarında değişiklik olması sonucu hücrelerin normal yaşam sirkülasyonunda bozulma olur.Böylece yeni oluşan, büyüyüp gelişen ve çoğalan hücreler zamanı gelince ölmeleri gerekirken ölmezler ve anormal şekilli hücreler şeklinde çoğalmaya devam ederler. Bulundukları kalın bağırsak bölümünde küçük bir polip (hiperplastik ve adenomatöz polipler) olarak belirip büyürler .Daha sonra genetik değişiklikten dolayı oluşan kanser yapıcı genler sayesinde adenomatöz polipler bulundukları organı istila ederek kanser oluştururlar ve diğer başka organları da çeşitli yollarla istila ederler.

Kolon (Kalın bağırsak) Kanseri Hakkında 

Kolon poliplerinin çeşitleri

Polip, sindirim sisteminin herhangi bir bölümünün iç yüzeyinde görülebilen etbeni benzeri yapılardır.Kolonoskopi sırasında sıklıkla polipler ile karşılaşırız.Deneyimli endoskopist polipin iyi veya kötü huylu olup olmadığını sadece tahmin edebilir. Polip tipinin kesin olarak anlaşılması , polipin kolonoskopi sırasında alınıp patolojiye gönderilmesi ile olur. Patoloji uzmanı mikroskopi altında özel boyalarla inceleyip polipin tipini kesin olarak belirtir.

Kolon polipleri iyi huylu (benign) veya kötü huylu (malign) olabilirler.İyi huylu polipler ise kansere yatkınlığı olan ve olmayan polipler olarak ayrılır. Kansere yatkınlığı olmayan polipler: Hamartom, Hiperplastik, İnflamatuvar ve Mukozal poliplerdir. Bu polipler kanser riskini artırmazlar.

Kansere yatkınlığı olan polipler ise adenomatöz poliplerdir.3 çeşit adenomatöz polip vardır: Tubuler, Tubulovillöz, Villöz adenom.Kalın bağırsak adenokanseri bu adenomlardan gelişir.

Tubuler Adenom: Adenomatöz poliplerin %75-85’i bu tiptir.İçerisinde kanser bulunma riski %5’tir.

Tubulovillöz Adenom: Adenomatöz poliplerin %10-15’i bu tiptir. İçerisinde kanser bulunma riski %20-25’tir.

Villöz Adenom: Adenomatöz poliplerin %5-10’u bu tiptir. İçerisinde kanser bulunma riski %35-40’tır.

Polip içerisindeki villöz özelliklerin varlığı ve derecesi polipin kansere yatkınlığını artırır.

2 cm’den büyük poliplerin kanser olma riski %40’tan fazladır. Adenom’dan kansere dönüşüm süresi yaklaşık 10 yıldır.Bu nedenle kolonoskopi sırasında poliplerin tamamen alınması kanser riskini çok azaltır.

Kalınbağırsak kanseri riskini artıran durumlar nelerdir?

  • 50 yas ve üzeri olmak
  • Ailede kolon ve rektum kanseri hikayesi olması
  • Aşırı yağlı, karbonhidratlı ve lifsiz beslenme
  • Kişinin kendisinde over, endometrium ve meme kanseri hikayesi olması
  • Kolonda daha önce saptanan polip hikayesi olması
  • Ulseratif kolit (kalın bağırsağın içerisindeki ulserler) ya da Crohn Hastalığı hikayesi
  • Bazı kalıtsal durumlar, Ailesel adenomatöz polipozis (FAP) ve Herediter Nonpolipozis Kolorektal Kanser (HNPCC; Lynch Sendromu)

Kalın bağırsak kanserinin evreleri

Kolon kanseri Evre0 dan Evre IV e ilerlerken, kanser hücreleri büyüyerek kolon duvarından ve lenf nodlarından diğer organlara yayılır.

Evreleme işlemi ameliyat öncesi , ameliyat sırası ve ayrıca ameliyat sonrasındaki patoloji sonucuna göre yapılır.

Ameliyat öncesi yapılan muayene ve tetkiklerle kanserin hangi organlarla ilişkisi olduğu ve karaciğer , akciğer , lenf nodları gibi yapıların durumu değerlendirilir.

Ameliyat sırasında çevre organlarla ilişki , peritona yayılım ve lenf nodlarının durumları daha objektif olarak değerlendirilir.

Kesin tanı ve kesin evreleme ameliyat sonrasındaki patolojik inceleme sonucu ile birlikte yapılır.

Evre 0 (karsinoma in Situ)

Evre 0 da, anormal hücreler kolonun en iç kısmında bulunur, Bu anormal hücreler kansere dönüşebilir ve yanındaki normal hücrelere yayılabilir.Evre 0 ayni zamanda karsinoma in situ da denir.

Evre I

Evre I de, kanser oluşmuştur ve Kanser hücreleri kolonun iç duvarı içine ilerlemiştir.Tümör kolon duvarı boyunca henüz ilerlememiştir. Evre I kolon kanseri, bazen Dukes A colon kanser olarakta adlandırılabilir.

Evre II

Evre II kolon kanseri , Evre IIA ve Evre IIB olarak ikiye ayrılır.

  • Evre IIA ; Kanser kolonun orta tabakadaki dokularının ilerisine yayılmış ya da kolonun veya rektumun etrafındaki dokulara yayılmıştır. Lenf nodu tutulumu yoktur.
  • Evre IIB ; Kanser kolon duvarinin ilerisine, yakin organlara ve/veya peritona yayılmıştır. Lenf nodu tutulumu yoktur.

Stage II kolon kanseri bazen, Dukes B kolon kanseri olarakda adlandirilabilir.

Evre III

Evre III kolon kanseri evre IIIA, Evre IIIB , Evre III C olarak ayrılır.

Evre IIIA ; Kanser kolonun en iç dokusundan kolon duvarı orta tabakasına kadar ve en çok 3 lenf noduna yayılmıştır.

Evre IIIB ;  Kanser en yakındaki en fazla 3 lenf noduna ve

  • Kolon duvarının orta doku tabakasının ilerisine veya,
  • Kolon ve rektum civarı dokulara veya,
  • Kolon duvarından komsu organlara  periton ile veya periton içerisinden yayılmıştır.

Evre III C ; Kanser yakındaki 4 veya daha fazla lenf noduna ve

  • Kolon duvarının orta doku tabakasının ilerisine veya
  • Kolon ve rektum civarı dokulara veya
  • Peritona veya periton içerisinden yakındaki organlara yayılmıştır.

Evre III kanser bazen Dukes C kolon kanseri olarak da adlandırılabilir.

Evre IV

Evre IV te kanser, yakındaki lenf nodlarina ve vücudun diğer organlarına yayılmış olabilir, örneğin karaciğer veya akciğere. Evre IV kolon kanseri bazen Dukes D kolon kanseri olarak da adlandırılabilir.

Kolon – Kalın bağırsak Kanseri Cerrahisi

Kalınbağırsak kanserinin belirtileri

Aşağıdaki şikayetler çok basit rahatsızlıklardan da kaynaklanıyor olabilir. Ancak kolon kanseri de benzer şikayetlere neden olduğundan mutlaka doktorunuza danışmalısınız;

  • Bağırsak hareketlerinde değişiklik
  • Dışkıda kan (parlak kırmızı yada siyah)gelmesi :Kan dışkının kenarında çizgi şeklinde, pıhtı şeklinde veya damlama şeklinde olabilir. Tuvalet suyu dışkı ile kırmızıya boyanabilir.
  • İshal, kabızlık yada bağırsakta doluluk hissi ( tamamen boşalamama hissi)
  • Normalden daha ince olan dışkılar
  • Sıkça olan gaz ağrıları, şişkinlik, doluluk hissi yada kramplar
  • Sebebi bilinmeyen kilo kaybı
  • Çok yorgun hissetmek
  • Kusma

Kalınbağırsak kanseri teşhis yöntemleri

  • Muayene ve hasta hikayesi ; Genel sağlık durumu muayenesi ve ayrıca kişinin alışkanlıkları daha önce geçirdiği hastalıklar ve tedavileri de incelenir. Anorektal muayene yapılır.
  • Dışkıda gizli kan: Alınan dışkı örneğinin mikroskopik incelemesinde kan saptanır ise kolonoskopi yapılması gereklidir.
  • Kolonoskopi ; Kolonoskopi, kalın bağırsakların iç yüzeyinin bir teleskop ile görüntülenerek alınan görüntülerin videoya kaydedilmesi işlemidir. Bu işlem ile aynı zamanda biyopsiler(doku ornegi) alınabilir , polipler çıkarılabilir, kanamalara müdahale edilebilir, hatta erken dönem kolon kanserleri tedavi edilebilir. Alınan örnekler ve polipler, detaylı analiz ve kesin tanı için patoloji  laboratuvarına incelemeye gönderilir.

Kolonoskopi işlemi sırasında kalın bağırsaklar gaz ile şişirilir.Sedasyon yapıldığı ve işlem sonunda gaz geri alındığı için kişinin uyandığında herhangi bir problemi olmaz.

Kolonoskopi,  anus ve rektum ve kolonun incelenmesi icin yapilan bir tetkiktir. 

  • SanalKolonoskopi : Bilgisayarlı tomografinin seri halde kolonun resimlerini çekmesi işlemidir. Bir bilgisayar bu çekilen detaylı resimleri bir araya getirerek kolondaki polipleri ve normal olmayan bölümleri gösterir. Bu teste ayni zamanda BT kolonografi de denilebilir. Avantajları arasında invazif bir işlem olmaması varken , biyopsi alınamaması, herhangi bir patoloji varlığında kolonoskopiye gerek duyulması ve küçük patolojileri gözden kaçırabilmesi gibi dezavantajları da vardır. 

Kanserin kolon içinde ya da vücudun diğer bölgelerine yayılıp yayılmadığını anlamak için yapılan işlemlere (proces) evreleme denir.Evreleme aşamasında elde edilen bilgiler hastalığın evresini belirler.Hastalığın evresini bilmek tedaviyi planlayabilmek için önemlidir.  Evreleme aşamasında aşağıdaki testler (tetkikler)  kullanılabilir;

  • Akciğer grafisi ve Karın Ultrasonografisi
  • Göğüs ve Karın Tomografisi (BT , CT scan veya CAT scan) : Vücut içindeki bölümlerin detaylı olarak ve farklı açılardan resimlendirilmesi işlemidir.  Organları ve dokuları daha iyi görebilmek için kişiye kontrast madde enjekte edilebilir.
  • Carcinoembriyonic antijen (CEA) ; Kandaki CEA seviyesini ölçecek bir testtir. CEA kana hem normal hemde kanser hücrelerinden karışır. Kan CEA düzeyi kolon kanseri tanısı koymak için değil, tedavi sonrası takipte kullanılır.
  • MR (manyetik rezonans) : Mıknatıs, radyo dalgaları ve bilgisayar vasıtası ile kolonun detaylı resimleri çekilen bir işlemdir. Gadolinium denen bir madde hastaya enjekte edilir, ve bu enjekte edilen madde kanser hücreleri etrafında toplanırlar ve resimlerde daha parlak bir görüntü oluştururlar.
  • FDG-PET : Vücuda radyoaktif işaretli glukoz enjekte edilerek tomografi çekilir. Kanser hücrelerinin metabolik aktivitesi normal hücrelerden daha yüksek olduğu için kanser hücreleri glukozu daha çok tutarlar. Bu sayede kanser bölgesi ve metastazlar daha çok radyoaktif glukoz tutar ve tomografide görünürler.

 

Kalın bağırsak (Kolon-rektum) kanserinin tedavisi

Kalın bağırsak (Kolon-rektum) kanserinin tedavisi

 Kolon kanserinin tedavisi bir ekip işidir.Bu ekip onkolog (medikal ve radyasyon onkoloğu), genel cerrah, anestezist, radyolog ve patolog’tan oluşur.Hastanın genel durumuna göre dahiliye, kardiyoloji, göğüs hastalıkları veya enfeksiyon hastalıkları uzmanları da ekibe dahil olurlar.Bu ekipteki doktorların sürekli birlikte çalışıyor olması tedavide başarıyı artıran en önemli faktörlerdendir. Kolon kanserinde , her türlü kanser çeşidinde olduğu gibi, ekibin direktörünün onkolog olması gereklidir. Cerrahi , kanser tedavisinin sadece bir parçasıdır, ancak en önemli parçasıdır. Cerrahiden önce ve sonra hastanın, tüm hayatı boyunca, onkolog ve gerektiğinde de cerrah tarafından  takip edilmesi gerekmektedir. Bazı durumlarda (örn. rektum kanserinde) ameliyat öncesi kemoterapi gerekebileceği gibi cerrahiye uygun olmayan kanserlerde de uzun süre hastanın kemoterapi alması gerekebilmektedir.

Cerrahi (kanseri operasyon ile vücuttan çıkarma) kolon-rektum kanserinde tedavinin en önemli parçasıdır.Cerrahi tedavinin şekli kanserin evresine ve bulunduğu bölgeye göre değişir. Cerrahi tedavi ; endoskopik , laparoskopik veya açık cerrahi şeklinde yapılabilir.

Endoskopik Lokal Eksizyon: Kanser çok erken bir evrede ise , doktor kanseri karin duvarınızı açmadan endoskopik olarak çıkarabilir. Kolonoskopi ile anüsten girilerek çıkarılabilir, eğer kanser bir polipte bulunuyorsa buna polipektomi denir.

Rezeksiyon :  Eger kanser lokal eksizyona uygun değilse, kismi kolektomi uygulanabilir ( kanseri ve kanser etrafındaki bir miktar sağlıklı dokuyu da birlikte çıkarmak), daha sonra da anastomoz uygulanır ( kolonun sağlıklı parçalarını bir araya getirerek dikme işlemi) . Bu işlem sırasında kolon etrafındaki lenf nodlari da çıkarılır.Çıkarılan parçaların tümü detaylı analiz için patoloji laboratuvarına gönderilir.

Anastomozlu kolon kanseri cerrahisi.Kanser içeren kolonun bir bölümü ile etrafındaki bir bölüm sağlıklı bölge çıkarılır ve geriye kalan parçalar birleştirilerek kolon bir araya getirilir.

Rezeksiyon ve kolostomi : Eğer kolonun iki ucu birbirine dikmek (anastomoz) için uygun değilse, vücut artıklarını dışarıya almak icin bağırsağın üst ucu karın ön duvarına ağızlaştırılıp (kolostomi , stoma) torba takılır. Bu durum ameliyatın şekline göre kalıcı veya geçici olabilir. Kolostomi bazen sadece alt kolon iyileşene kadar gereklidir, daha sonra tekrar geriye çevirilebilir. Bazı durumlarda da (alt rektum kanserlerinde) yapılan anastomozun kaçak olmadan iyileşmesini emniyet altına almak için ince bağırsak geçici olarak karın ön duvarına ağızlaştırılabilir (ileostomi).  Eger butun alt kolonun alınması gerekiyorsa o zaman kolostomi kalıcı olabilir.

Kolostomili kolon kanseri cerrahisi.Kolonun kanserli olan bölümü ve etrafındaki sağlıklı bölüm çıkarılır, stoma açılır ve kolostomi torbası yerleştirilir.

Palyatif Cerrahi: Ameliyata uygun olmayıp, aldığı onkolojik tedavi sırasında gelişen veya gelişebilecek komplikasyonları önlemek amacı ile yapılan, hastanın yaşam kalitesini artırmaya yönelik cerrahi girişimlerdir. Tümöre bağlı bağırsak tıkanıklıklarında kolostomi açılması veya stent takılması , kanamalarda yapılan girişimler , kemoterapi sırasında tümöre bağlı bağırsak delinmelerinde yapılan girişimler bunlara örnek olarak verilebilir.

Laparoskopik Kalın Bağırsak (Kolon-rektum) Ameliyatı

Laparoskopik kolon (kalın bağırsak) rezeksiyonu ve avantajları nedir?

Kalınbağırsak hastalıklarının cerrahi tedavisinde kapalı ameliyat (Laparoskopik Cerrahi) tekniğini 12 yıldır standart olarak uyguluyorum.Laparoskopik kalınbağırsak ameliyatında hastalar açık ameliyata göre daha kısa sürede günlük hayatlarına dönebilmektedirler. Laparoskopik kalın bağırsak ameliyatının avantajları aşağıdaki gibidir :

  • Cerrahi müdahaleden sonra daha az ağrı hissi olur.
  • Hastane yatışı ve yoğun bakım ihtiyacı azalır.
  • Normal beslenmeye geçiş süresi hızlanır.
  • Bağırsağın normal faaliyetlerine dönüşü daha kısa bir sürede gerçekleşir.
  • Kozmetik açıdan optimal sonuçlar elde edilmektedir.

Laparoskopik kalın bağırsak cerrahisinin bir çok avantajı olmasına rağmen, bu yöntem için hastaların uygun olması ve ameliyatı yapacak cerrahi uzmanının da deneyimli olması gerekmektedir.

Laparoskopik kalın bağırsak (Kolon-rektum) cerrahisinde ne tür hazırlıklar yapılmaktadır?

Kalın bağırsak hastalıklarının teşhisinde kolonoskopi ve bilgisayarlı tomografiden yararlanılmaktadır. Kolonoskopi, anüs bölgesinden kalın bağırsağın sonuna kadar itilen, yumuşak başlı bükülebilir bir tüptür. Uygulanan bu testler sayesinde kalın bağırsağa ait tüm patolojiler cerrah tarafından görüntülenebilmektedir.Böylece cerrahi gerektirecek durumlar teşhis edilerek, uygun tedavi şekli belirlenmektedir. Cerrahiden önce kan testleri, EKG (elektrokardiyogram) ve akciğer röntgen filmi de çekilmelidir.

Kalın bağırsak ameliyatı için yapılan hazırlıklar nelerdir?

Hastanın yaşı, hastalık durumu, kan değerleri, EKG, akciğer röntgeni ve genel tıbbi değerlendirmeleri sonucunda ameliyat hazırlıkları başlamaktadır. Ameliyattan önce operasyonun avantajları ve dezavantajları değerlendirildikten sonra hastaya bildirilmektedir.Hastanın bu verileri onayladığına dair yazılı olarak belirttiği dilekçe ile operasyon hazırlıkları başlatılmaktadır.

  • Ameliyat sonrası yara iyileşmesi bakımından birkaç gün duş alınamayacağı için hastalarımın ameliyattan önceki gece ya da sabah duş almasını öneriyorum.
  • Ameliyattan önce bağırsak temizliği önermiyorum. Ameliyat sırasında ve sonrasındaki olası komplikasyonları önlemek için birkaç gün önce beslenme ile ilgili özel düzenlemeler yapıp ameliyat sonrası da benzer beslenme şekline devam edilmesini öneriyorum.
  • Kalın bağırsak operasyonundan önceki gece yarısında itibaren, hiçbir şey yenmemeli ve içilmemelidir. Yalnızca önerdiğimiz şekilde ilaçlarınızı almanız gerekir.
  • Kronik bir hastalığa bağlı olarak kullanılan aspirin, kan inceltici ilaçlar, anti- enflamatuar ve E vitamini takviyesi gibi ilaçların ameliyattan bir hafta önce bırakılması gerekir.
  • Sigara kullanıyor iseniz bu süre zarfında mutlaka bırakılmasını öneriyorum.
  • Emboli riskini önlemek için ameliyat öncesi, kanama riskini artırmadan kanı sulandırabilen ilaçlar başlıyoruz ve ameliyat sonrası bir süre devam ediyoruz.

Laparoskopik kalın bağırsak (Kolon-rektum) ameliyatı nasıl yapılmaktadır?

Laparoskopik kolon cerrahisi genel anestezi altında yapılır.Göbek içerisinden iz kalmayacak şekilde 1 cm’lik kesi yapılarak ince bir kanül (port) ile karın içine girilir.Laporoskop adı verilen küçük bir teleskop ile karın içi organlarını görüntülenmesi sağlayan ve büyüten cihaz, kanülden içeri sokulur. Cerrahın içeride çalışabilmesi ve kalın bağırsağın çıkartılabilmesi için karın bölgesine 3-4 adet 5mm – 1cm  büyüklüğünde delikler açılarak ek kanüller yerleştirilir. Tüm operasyon kanüller içerisinden geçen cerrahi aletler vasıtası ile gerçekleştirilmektedir.

Kalın bağırsak kanseri durumunda kanserli dokuya dokunmadan, öncelikle ilgili bağırsak bölümünü besleyen kan damarları bağlanır (No-touch tekniği). Ardından ilgili tüm lenf bezleri ile beraber kanserli bağırsak kısmı, sağlam bağırsak dokusunu da içerecek genişlikte çıkarılır.Kalın bağırsak çıkarıldıktan sonra geride kalan bağırsak uçları, özel aletler ile birbirine bağlanır (Anastomoz).

Laparoskopik cerrahide risk oluşturan faktörler nelerdir?

Her hasta kapalı ameliyat için uygun olmayabilir. Özellikle aşağıdaki faktörler doğrultusunda laparoskopik cerrahi uygulanırken, açık ameliyata dönme ihtimali ve bazı komplikasyonlar gündeme gelmektedir:

  • Aşırı kilo (obezite)
  • Daha önce geçirilmiş karın içi operasyonların neden olduğu yapışıklıklar
  • Ameliyat esnasında kanama
  • Hastada kan pıhtılaşma bozukluğu olması
  • Çok sayıda büyük tümörler

Operasyondan sonra ortaya çıkabilecek komplikasyonlar nelerdir?

  • Enfeksiyon
  • Kanama
  • Kalın bağırsağın bağlandığı yerden kaçak olması
  • İnce bağırsak, üreter ya da mesane gibi komşu organların zarar görmesi
  • Emboli riski

Yukarıdaki olası durumların erken dönemlerde fark edilmesi sağlık açısında büyük önem kazanmaktadır.Operasyondan sonra karın ağrısı, yüksek ateş ve rektal kanama durumunda mutlaka doktorunuzu bilgilendirmeniz gerekir.

Laparoskopi kalın bağırsak operasyonundan sonra doktora başvurulması gereken durumlar nelerdir?

  • Ateşin 39 derecenin üstünde olması
  • Anüsten kanama olması
  • Ağrı kesicilerin yetersiz olduğu şiddetli ağrı durumu
  • Karın şişliğinin artması
  • Titreme
  • Bulantı ve kusma halinde vakit kaybetmeden doktorunuza başvurmanız gerekmektedir.

 

GENEL CERRAHİ UZMANI 

Op. Dr. Hakan Akıncı

Uzmanlık Alanları

SAFRA KESESİ CERRAHİSİ
Meme Kanseri Cerrahisi
Laparoskopik Kolon ve Rektum Cerrahisi
Endoskopi : Gastroskopi ve Kolonoskopi
Laparoskopik Safra Kesesi Cerrahisi
Laparoskopik Reflü Cerrahisi
Anal bölge hastalıkları
Laparoskopik Fıtık Cerrahisi